Forms
For your convenience, please print, fill out and bring all necessary forms to your appointment.
Para su comodidad, imprima, complete y lleve todos los formularios necesarios a su cita.
For New Patients / Para Pacientes Nuevos
English/Inglés
- Authorization for Non-Parent to Consent for Treatment (PDF)
- Consent to Treat (PDF)
- New Patient Registration (PDF)
- Patient Medical History (PDF)
- Immunization Registry - Minor Consent Form (PDF)
- Private Payment Agreement - Optional (PDF)
- Medicaid Coordination of Benefits - Optional (PDF)
- Release of Information to Steeplechase (PDF)
Spanish/Español
- Autorizacion para Consentimiento Medico (PDF)
- Consentimiento para Comunicaciones en linea (PDF)
- Registro del Paciente Nuevo (PDF)
- Historial del Paciente (PDF)
- Registro de Inmunizacioń - Formulario de Consentimiento para Menores (PDF)
- Contrato de Pago Privado - Opcional (PDF)
- Coordinacion de Beneficios de Medicaid - Opcional (PDF)
- Autorizacion para el envio de informacion medica (PDF)
For Existing Patients / Para Pacientes Existentes
Latest News
June 26, 2026
Steeplechase Pediatrics is proud to announce our partnership with Healow Pay! You can now pay your bill via text or email. Additionally, Healow will let us know you've arrived at the clinic for your appointment via contactless check-in!
