Forms
For your convenience, please print, fill out and bring all necessary forms to your appointment.
Para su comodidad, imprima, complete y lleve todos los formularios necesarios a su cita.
For New Patients / Para Pacientes Nuevos
English/Inglés
- Authorization for Non-Parent to Consent for Treatment (PDF)
- Consent to Treat (PDF)
- New Patient Registration (PDF)
- Patient Medical History (PDF)
- Immunization Registry - Minor Consent Form (PDF)
- Private Payment Agreement - Optional (PDF)
- Medicaid Coordination of Benefits - Optional (PDF)
- Release of Information to Steeplechase (PDF)
Spanish/Español
- Autorizacion para Consentimiento Medico (PDF)
- Consentimiento para Comunicaciones en linea (PDF)
- Registro del Paciente Nuevo (PDF)
- Historial del Paciente (PDF)
- Registro de Inmunizacioń - Formulario de Consentimiento para Menores (PDF)
- Contrato de Pago Privado - Opcional (PDF)
- Coordinacion de Beneficios de Medicaid - Opcional (PDF)
- Autorizacion para el envio de informacion medica (PDF)
For Existing Patients / Para Pacientes Existentes
Latest News
By Danny Le
•
September 22, 2026
Dr. Garza retired on September 4, 2026, after an amazing 39-year career with Steeplechase Pediatrics. We are deeply grateful for his many years of dedicated care, and he will be dearly missed. We are happy to help transition his patients to one of our other providers. Please contact us with any questions.
